(上接6月4日五版)
7.法律环境不利于保险理赔重合同守信誉
目前在保险诉讼中法院片面强调保护被保险人利益,忽视保险相关法律法规和条款约定。由于社会舆论对保险公司的经营存在一定程度的误解,法院从化解社会矛盾的角度出发,一味追求息事宁人,导致保险公司处理争议案件十分被动,致使保险合同的效力被严重削弱,保险公司的理赔成本大幅度提高。
在此,笔者建议保险监管部门或行业协会要加强与司法机关等职能部门的沟通与合作,营造良好的理赔外部环境。对一些具有代表性的问题提供必要的司法建议,敦促司法机关尊重保险合同。另一方面保险公司应加强保险知识的宣传,承保时认真履行告知义务,坚持诚信经营。对一些法律关系清晰明确的案件,要坚持通过诉讼来维护保险公司的权益。
8.公众认知度的局限性
目前,社会大众对保险业本身存在一定误解,对保险业务范围了解有限,普遍认为保险公司应当对所有风险都承担保险责任,在理赔方面容易与保险公司发生争议。为避免一些保户采取过激行为,保险公司往往也不得不实行通融赔付,无形中增加了赔款支出。
因此,从保险公司角度,需要加强宣传和引导,营造良好的舆论环境,一是对属于保险责任的业务,在进行赔偿处理的同时加强社会宣传,让保险原理、保险条款,特别是责任免除内容深入人心,减少对不属于保险责任业务的误解和舆论压力。二是对于不属于保险责任的业务,从不同层面借助媒体报道,一方面阐述其不属于保险责任范围,另一方面介绍国外的操作模式,逐步让公众了解、理解和接受,减少监管部门和行业的压力。
9.新《保险法》对理赔提出更高要求
2009年2月28日,十一届全国人大常委会第七次会议表决通过了新修订的《中华人民共和国保险法》,自2009年10月1日起实施。新《保险法》进一步明确和规范了保险理赔的程序、时限,强化了对投保人、被保险人利益的保护,给保险公司的理赔工作带来了更大的压力。主要表现在五个方面。一是如果保险公司认为被保险人提供的索赔证明材料不完整,应“及时一次性书面”通知被保险人补充提供,以免保险公司以此为由拖延理赔时间。二是规定保险公司收到被保险人索赔请求后,应及时作出核定;“情形复杂的,应当在30日内作出核定,但合同另有约定的除外”,保险公司应当将核定结果“书面”通知被保险人或者受益人,以督促保险公司及时受理索赔,及时核定责任。三是对不属于保险责任的,要求保险公司自作出核定之日起三日内向被保险人或者受益人发出拒赔通知书,并说明理由。四是规定了罚则,保险公司未及时履行相关规定的,除支付保险金外,应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。五是提出了先予赔付的概念,保险公司自收到赔偿或者给付保险金的请求和有关证明、资料之日起60日内,对其赔偿或者给付保险金的数额不能确定的,应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付。“即使一次性书面告知、出具拒赔通知、先予赔付、相关罚则”,这些新的规定给理赔工作无疑提出了更高的要求。这就需要保险公司改变以往的不规范操作,从流程上理顺理赔过程,从规则上调整相应的内部管理制度。
(二)内部风险
1.理赔员工的专业胜任能力风险
在保险理赔过程中,如何准确认定保险责任、确定保险事故损失,防范骗赔风险,都需要理赔人员具有良好的专业水准和丰富的实践经验。如果理赔人员的业务技能不高、经验不足,往往导致超额赔付。举例来说,车险方面主要表现为受损车辆的零配件是否换修,往往需要专业技术人员做出鉴定。由于部分理赔人员缺乏相应的汽车维修专业知识,往往不能有效控制赔款;人伤案件方面,伤员治疗及用药情况需要专业的医疗人员跟踪、调查,并对不合理医疗费用予以剔除。但由于保险公司医疗审核人员素质参差不齐,没能充分发挥应有的作用。此外,理赔人员责任心不强、工作不认真,或在履行岗位职责时不细致、不深入,定责定损不准确,甚至明显错误,也会给保险公司造成赔付损失。
对此,保险公司要不断优化理赔队伍结构,在建设专业化团队方面要全力推进理赔员工定级管理和资格认证制度,提高专业技能;建立健全理赔业绩评价体系,完善薪酬分配和员工激励约束机制,不断提升理赔人员的工作积极性,提高工作的荣誉感和责任感。
2.理赔信息技术应用相对滞后于业务发展
主要表现为各类理赔数据的全国性集中管控、跨省份跨地区的理赔信息共享及全国通赔处理系统还不完善;远程定核损、影像传输、无纸化办公等先进的理赔手段的使用还很有限,等等。
随着保险业务的不断发展,信息技术已成为不可或缺的手段,是提高理赔效率、降低理赔成本、加强理赔管控的必由之路。为此,保险公司必须加强信息技术的开发与应用。一是加强数据的电子化管理,定期清理系统中的垃圾数据,严禁人为删改,保障数据的真实、准确。二是加大IT技术的投入与应用,完善升级已有的理赔业务处理系统,进一步加快案件的处理速度,有效提升客户满意度。三是积极引入GPS定位、手机自助照相、网上传输理赔单证、远程定损等新技术,在提高内部工作效率的同时,不断强化高科技手段对理赔成本的节约和对理赔质量的控制作用。
3.理赔数据质量有待提高
数据质量建设是保险公司提高市场竞争力的基础工程,数据质量的高低直接影响公司的经营管理水平,是重大决策的关键依据。其中理赔数据质量甚至关系到保险公司经营利润。但是目前保险公司的理赔数据质量却不容乐观。尽管各家保险公司对数据的规范性、完整性、准确性等都有严格要求,并且也经常进行清理检查。虽然数据质量得到一定改善,但由于一边清理,一边又因为人员录入错误、系统设置问题、操作不规范等诸多原因,不断产生大量的垃圾数据和异常数据(特别是有关未决赔案的理赔数据),不仅会对系统造成负担,不利于对理赔业务进行监控管理,还会影响未决赔款准备金提取和公司会计报表的合理性。
因此,一是要提高理赔基础数据录入人员的责任心,认真把好第一道关,从源头保障数据质量;二是对赔案处理系统进行一些录入设置,自动校验数据的合理性,避免一些简单的逻辑关系错误;三是制定并要求所有分支机构严格执行理赔数据清理计划,定时删除系统中的无效数据;四是定期开展数据质量监控、检查及考核工作,制定罚则,发现违规行为及时纠正,最大程度减少数据质量问题。(未完待续)
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